miércoles, 9 de octubre de 2013

Prejuicio Cultural en el Reporte Técnico y Póliza sobre Circuncisión Masculina 2012 de la AAP

El 18 de Marzo del 2013, la revista Pediatrics de la Asociación Americana de Pediatría publicó un artículo enviado por 38 médicos europeos y canadienses, criticando el prejuicio cultural del Reporte Técnico y Póliza sobre Circuncisión Masculina de la AAP.

Lamentablemente los medios hispanos no le dieron a este artículo la misma cobertura que le dieron a la póliza de la AAP cuando fue dada a conocer el 27 de agosto del 2012, creando así la falsa impresión de que la póliza de la AAP representa el consenso de la profesión médica, cuando debería ser sabido que nuestros países latinoamericanos, al igual que los países europeos, no tienen esta costumbre ni razones de peso para llevar a cabo la circuncisión en la temprana infancia.

Para resolver un poco este desequilibrio, presentamos aquí una traducción del artículo de los 38 médicos europeos y canadienses, cuyo original en inglés está disponible aquí: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/03/12/peds.2012-2896.full.pdf+html

Prejuicio Cultural en el Reporte Técnico y Póliza sobre Circuncisión Masculina 2012 de la AAP

Morten Frisch, Yves Aigrain, Vidmantas Barauskas, Ragnar Bjarnason, Su-Anna Boddy, Piotr Czauderna, Robert P.E. de Gier, Tom P.V.M. de Jong, Günter Fasching, Willem Fetter, Manfred Gahr, Christian Graugaard, Gorm Greisen, Anna Gunnarsdottir, Wolfram Hartmann, Petr Havranek, Rowena Hitchcock, Simon Huddart, Staffan Janson, Poul Jaszczak, Christoph Kupferschmid, Tuija Lahdes-Vasama, Harry Lindahl, Noni MacDonald, Trond Markestad, Matis Märtson, Solveig Marianne Nordhov, Heikki Pälve, Aigars Petersons, Feargal Quinn, Niels Qvist, Thrainn Rosmundsson, Harri Saxen, Olle Söder, Maximilian Stehr, Volker Pediatrics; originally published online March 18, 2013;
C.H. von Loewenich, Johan Wallander and Rene Wijnen
DOI: 10.1542/peds.2012-2896

La versión en línea de este artículo, junto con información actualizada y servicios, está localizada en: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/03/12/peds.2012-2896 

Pediatrics; originalmente publicado en línea Marzo 18, 2013;
DOI: 10.1542/peds.2012-2896


La Academia Americana de Pediatría recientemente presentó su nuevo Reporte Técnico y Póliza sobre circuncisión masculina, concluyendo que la evidencia actual indica que los beneficios de salud de la circuncisión de recién nacidos varones superan los riesgos. El reporte técnico está basado en el escrutinio de un largo número de artículos científicos complejos. Por tanto, aunque trata de mantener objetividad, las conclusiones alcanzadas por los 8 miembros del grupo de trabajo reflejan lo que estos médicos individuales perciben como evidencia confiable. Visto desde el exterior, el prejuicio cultural que refleja la normalización de la circuncisión de recién nacidos en los Estados Unidos resulta obvio, y las conclusiones del reporte son diferentes de aquellas alcanzadas por médicos en otras partes del mundo Occidental, incluyendo Europa, Canadá y Australia. En este comentario, un punto de vista diferente es presentado por médicos no Estadounidenses y representantes de asociaciones médicas generales y sociedades de pediatras, cirujanos pediátricos y urólogos pediátricos en el Norte de Europa. Para estos autores, sólo uno de los argumentos indicados por la Academia Americana de Pediatría tiene alguna relevancia teórica en relación con la circuncisión de neonatos; a saber, la posible protección contra infecciones del tracto urinario en niños, las cuales pueden ser tratadas fácilmente con antibióticos sin pérdida de tejido. Los otros beneficios de salud mencionados, incluyendo la protección contra el VIH/SIDA, el herpes genital, las verrugas genitales y el cáncer del pene, son cuestionables, débiles y probablemente tendrán poca relevancia en la salud pública en un contexto Occidental, y no representan razones convincentes para realizar cirugía antes de que los niños tengan edad suficiente para decidir por sí mismos.

Las tasas de circuncisión están reduciéndose continuamente en la mayor parte de los países Occidentales, incluyendo los Estados Unidos (1). Sin embargo, todavía una mayoría de los recién nacidos varones son sometidos a este procedimiento en Estados Unidos. En su reciewnte Reporte Técnico y Pólica (2,3), la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha pasado de una actitud neutral a una más positiva hacia la circuncisión, clamando que los posibles beneficios de salud ahora superan los riesgos y posibles consecuencias negativas a largo plazo. La AAP no recomienda la circuncisión rutinaria de todos los niños como medida de salud pública, pero afirma que los beneficios del procedimiento son suficientes para justificar su cubrimiento como parte de los servicios de salud. En Europa, Canadá y Australia, donde la circuncisión infantil es considerablemente menos común que en los Estados Unidos, es muy improbable que el reporte de la AAP influencie las prácticas de circuncisión porque las conclusiones del reporte y póliza parecen ser fuertemente prejuiciadas por la cultura.

En este comentario, un punto de vista diferente es presentado por médicos no Estadounidenses y representantes de asociaciones médicas generales y sociedades de pediatras, cirujanos pediátricos y urólogos pediátricos en el Norte de Europa.

CRITERIO PARA MEDICINA PREVENTIVA


Es comúnmente aceptado que los procedimientos médicos deben ser justificables en razón de su naturaleza invasiva y posibles efectos dañinos. Los procedimientos preventivos necesitan mayores y más estrictas justificaciones que los procedimientos médicos terapéuticos, puesto que están orientados a personas que en términos generales no sufren ningún problema médico. Incluso más estrictas medidas se aplican a la medicina preventiva en niños, quienes no pueden sopesar la evidencia por sí mismos y quienens no pueden consentir legalmente al procedimiento (4).

Los criterios más importantes para la justificación de procedimientos médicos son: la necesidad, la relación costo-efectividad, subsidiaridad, proporcionalidad, y consentimiento. Para procedimientos médicos preventivos, esto significa que el procedimiento debe efectivamente llevar a la prevención de un problema médico serio, que no hay una forma menos intrusiva de alcanzar la misma meta, y que los riesgos del procedimiento son proporcionales al beneficio anticipado. Adicionalmente, cuando se lleva a cabo en la niñez, debe estar claramente demostrado que es esencial llevarlo a cabo antes de una edad en la que el individuo pueda tomar una decisión sobre el procedimiento por sí mismo.

El reporte técnico de la AAP señala cuatro argumentos relacionados con salud, en favor de la circuncisión: la reducción de riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU), el cáncer del pene, algunas enfermermedades tradicionalmente transmitidas por vías sexuales, y la infección de VIH y SIDA.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


De acuerdo con la literatura revisada, ~1% de los niños desarrollan una ITU en los primeros años de vida (2). No hay pruebas controladas aleatorias (RTC) que relacionen ITUs con el estado de circuncisión. La evidencia de una protección clínicamente significante es débil, y con fácil acceso a cuidado de salud, las muertes y consecuencias médicas negativas de largo plazo como resultado de ITUs son raras. La incidencia de ITUs no parece ser más baja en los Estados Unidos, con sus altas tasas de circuncisión, comparada con Europa y sus bajas tasas de circuncisión, y el reporte de la AAP sugiere que se necesitan ~100 circuncisiones para prevenir un caso de ITU. Utilizando estimados Europeos razonables citados en el reporte de la AAP sobre la frecuencia de complicaciones quirúrgicas y postoperativas (~2%), por cada 100 circuncisiones, 1 UTI puede prevenirse al costo de 2 casos de hemorragia, infección, o en raras ocasiones, resultados más severos e incluso la muerte.

La circuncisión no alcanza el criterio para servir como prevención de ITUs, aunque éste es el único de los 4 argumentos más favorecidos en el reporte de la AAP que tiene alguna relevancia antes de que el niño tenga edad suficiente para decidir por sí mismo.

CÁNCER DEL PENE


El cáncer del pene es una de las formas más escasas de cáncer en el mundo Occidental (~1 caso en 100.000 hombres por año), casi siempre ocurriendo en edad avanzada. Cuando se diagnostica a tiempo, la enfermedad generalmente tiene una buena tasa de supervivencia. De acuerdo con el reporte de la AAP (2), entre 909 y 322.000 circuncisiones serían necesarias para prevenir 1 caso de cáncer del pene. El cáncer del pene está relacionado con la infección con el virus del papiloma humano (5), el cual se puede prevenir sin pérdida de tejido por medio del uso del condón y vacunación preventiva. Es interesante que las ratas de incidencia de cáncer del pene en los Estados Unidos, donde ~75% de los varones no-Judíos ni Musulmanes, están circuncidados (1), son similares a las ratas de incidencia en Europa del norte, donde menos del 10% de la población masculina está circuncidada (6).

Como medida preventiva del cáncer del pene, la circuncisión tampoco alcanza el criterio de medicina preventiva: la evidencia no es fuerte; la enfermedad es rara y tiene una buena rata de supervivencia; hay formas menos intrusivas de prevenir la enfermedad; y no hay razones persuasivas para negarle a los hombres su legítimo derecho de tomar su propia decisión informada cuando tengan la edad adecuada para hacerlo.

ENFERMEDADES TRADICIONALES DE TRANSMISIÓN SEXUAL


Según el reporte de la AAP (2), hay evidencia de que la circuncisión provee protección contra 2 enfermedades de transmisión sexual virales comunes: herpes genital y verrugas genitales. Sin embargo, la evidencia en favor de esta indicación está basada primordialmente en hallazgos en RCTs llevados a cabo entre hombres adultos en el Africa del sub-Sahara. Para otras enfermedades, tales como la sífilis, gonorrea y clamidia, la circuncisión no ofrece una protección convincente. Los autores de la AAP olvidan indicar que el uso responsable de condones, independiente del estatus de circuncisión, provee cerca del 100% de reducción del riesgo de cualquier enfermedad de transmisión sexual. Adicionalmente, las enfermedades de transmisión sexual sólo ocurren luego del debut sexual, lo que implica que la decisión de circuncidar o no, puede posponerse hasta una edad cuando el hombre tenga edad suficiente para decidir por sí mismo.

VIH y SIDA


Desde una perspectiva de salud pública, el que parece el argumento más importande del reporte técnico de la AAP es que la circuncisión podría reducir el peso de infecciones de VIH transmitidas por vías heterosexuales en los Estados Unidos (2). Tres RCTs en Kenya, Uganda y Sur África sugieren que la circuncisión en la edad adulta puede llevar a una notoria reducción del riesgo de adquisición heterosexual del VIH en áreas con extremadamente alta prevalencia del VIH (7-9). Específicamente, los RCTs africanos parecen mostrar que la circuncisión de varones adultos reduce a la mitad el riesgo del varón heterosexual (pero no de la mujer) de infectarse con el VIH en ls primeros años luego de la operación, entre e, 2.49% al 1.18% en áreas con alta prevalencia en donde la transmisión ocurre principalmente a través del coito heterosexual. Esta evidencia, sin embargo, es contradecida por otros estudios, que no muestran ninguna relación entre las tasas de infección del VIH y el estatus de circuncisión (10).

No hay, sin embargo, evidencia de que la circuncisión, sea en la infancia, la niñez o la edad adulta, sea efectiva en prevenir la transmisión heterosexual en países donde la prevalencia es mucho menor y las rutas de transmisión son diferentes, tales como Europa y los Estados Unidos. Infecciones de VIH sexualmente transmitidas en Occidente ocurren principalmente entre hombres que tienen sexo con otros hombres, y no hay evidencia de que la circuncisión ofrezca alguna protección contra la adquisición del VIH en este grupo (11,12).

Los hallazgos Africanos tampoco están en línea con el hecho de que Estados Unidos combina una alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual e infecciones de VIH con un alto porcentaje de circuncisiones rutinarias. La situación en la mayoría de países Europeos es precisamente la contraria: bajas tasas de circuncisión combinadas con bajas tasas de VIH y enfermedades de transmisión sexual. Por tanto otros factores parecen tener un papel más importante en la transmisión del VIH que el estatus de circuncisión. Este hallazgo también sugiere que hay formas alternativas, menos intrusivas, y más efectivas de prevenir el VIH que la circuncisión, tales como el uso consistente de condones, prácticas de sexo seguro, acceso a drogas antiretrovirales y programas de agujas limpias.

Así como ocurre con las enfermedades de transmisión sexual tradicionales, la transmisión del VIH ocurre sólamente en individuos sexualmente activos. Por lo tanto, desde una perspectiva de prevención del VIH, incluso si fuera en algo efectivo en un contexto Occidental, la circuncisión puede esperar hasta que los hombres tengan la edad suficiente para tener relaciones sexuales. Los hombres pueden por tando decidir pro sí mismos si quieren circuncidarse para obtener, en el mejor caso, una protección parcial contra el VIH, o permanecer genitalmente intactos y adoptar prácticas de sexo seguro que son mucho más efectivas.

Al igual que los otros posibles beneficios, la circuncisión para proteger contral el VIH en países Occidentales no alcanza el criterio de medicina preventiva: no hay una evidencia fuerte de efectividad, y existen métodos más efectivos y menos intrusivos. Tampoco hay razones convincentes por las cuales el procedimiento deba realizarse mucho antes del debut sexual; las infección sexual con VIH no es una amenaza relevante a los niños.

COMPLICACIONES


Tal como se menciona en el reporte de la AAP (2), el riesgo preciso y extensión de las complicaciones de la circuncisión son desconocidos. Es claro, sin embargo, que sí ocurren infecciones, hemorragias, estrecheces del meato y otros problemas. También se han reportado muertes incidentales y amputaciones (parciales) del pene, pero no hay figuras exactas disponibles. Aunque algunos estudios sugieren que la circuncisión puede ocasionar problemas sicológicos, de dolor, y problemas sexuales más adelante en la vida (13-15), hacen falta más estudios  a largo plazo  basados en población, sobre los efectos sicológicos a largo plazo, sexuales y urológicos de la circuncisión.

Parece que los autores del reporte de la AAP consideran que el prepucio es una parte del cuerpo humano que no tiene ninguna función significativa en la sexualidad. Sin embargo, el prepucio es una estructura ricamente ennervada que protege el glande y juega un rol importante en la función mecánica del pene durante los actos sexuales (16-20). Estudios recientes, varios de los cuales no fueron incluidos en el reporte de la AAP (a pesar de haber sido publicados dentro del período de inclusión de 1995 al 2010), sugieren que la circuncisión desensitiza el pene (21,22) y puede ocasionar problemas sexuales en los hombres circuncidados y sus parejas (23-29). A la luz de estas incertidumbres, los médicos deberían atender al principio de precaución y no recomendar la circuncisión por razones preventivas.

CONCLUSIONES


El extenso reporte de la AAP (2) está basado en el escrutinio de un largo número de artículos científicos complejos. Por tanto, aunque trata de mantener objetividad, las conclusiones alcanzadas por los 8 miembros del grupo de trabajo reflejan lo que estos médicos individuales perciben como evidencia confiable. El prejuicio cultural que refleja la normalización de la circuncisión de recién nacidos en los Estados Unidos resulta obvio. Las conclusiones del Reporte Técnico y Póliza de la AAP son diferentes de aquellas alcanzadas por médicos en la mayoría de países Occidentales. Como mencionamos anteriormente, sólo uno de los argumentos previamente mencionados tiene alguna relevancia teórica en relación con la circuncisión de neonatos; a saber, el cuestionable argumento de prevención de infecciones del tracto urinario en niños. Los otros beneficios de salud mencionados también son cuestionables, débiles y probablemente tendrán poca relevancia en la salud pública en un contexto Occidental, y no representan razones convincentes para realizar cirugía antes de que los niños tengan edad suficiente para decidir por sí mismos. La circuncisión no cumple los criterios normalmente aceptados para la justificación de procedimientos médicos preventivos en niños. La pregunta cardinal médica no debe ser si la circuncisión previene enfermedades, sino cuál es la mejor forma de prevenir dichas enfermedades.

Al reporte de la AAP (2) le falta una discusión seria del dilema ético central consistente, por un lado, del derecho paterno a actuar en el mejor interés del niño con base en las creencias y deseos culturales, religiosos y de cuidado de salud, y por el otro lado, el derecho básico de los niños a la integridad física en ausencia de razones convincentes para someterse a cirugía. La integridad física es uno de los derechos más fundamentales e inalienables que tienen los niños. Los médicos y sus organizaciones profesionales tienen un deber profesional de proteger este derecho independientemente del sexo del niño.

Existe un consenso creciente entre los médicos, incluyendo aquellos en los Estados Unidos, de que los médicos deben disuadir a los padres de circuncidar a niños saludables porque la circuncisión no terapéutica de menores en sociedades Occidentales no tiene beneficios de salud convincentes, causa dolor post-operativo, puede tener consecuencias serias a largo plazo, constituye una violación de la Declaración de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas, y está en conflicto con el juramento Hipocrático: primum non nocere, lo primero es no hacer daño.


 AUTHORS: Morten Frisch, MD, PhD,a Yves Aigrain, MD,
PhD,b Vidmantas Barauskas, MD, PhD,c Ragnar Bjarnason,
MD, PhD,d Su-Anna Boddy, MD,e Piotr Czauderna, MD, PhD,f
Robert P.E. de Gier, MD,g Tom P.V.M. de Jong, MD, PhD,h
Günter Fasching, MD,i Willem Fetter, MD, PhD,j Manfred
Gahr, MD,k Christian Graugaard, MD, PhD,l Gorm Greisen,
MD, PhD,m Anna Gunnarsdottir, MD, PhD,n Wolfram
Hartmann, MD,o Petr Havranek, MD, PhD,p Rowena
Hitchcock, MD,q Simon Huddart, MD,r Staffan Janson, MD,
PhD,s Poul Jaszczak, MD, PhD,t Christoph Kupferschmid,
MD,u Tuija Lahdes-Vasama, MD,v Harry Lindahl, MD, PhD,w
Noni MacDonald, MD,x Trond Markestad, MD,y Matis
Märtson, MD, PhD,z Solveig Marianne Nordhov, MD, PhD,aa
Heikki Pälve, MD, PhD,bb Aigars Petersons, MD, PhD,cc
Feargal Quinn, MD,dd Niels Qvist, MD, PhD,ee Thrainn
Rosmundsson, MD,ff Harri Saxen, MD, PhD,gg Olle Söder, MD,
PhD,hh Maximilian Stehr, MD, PhD,ii Volker C.H. von
Loewenich, MD,jj Johan Wallander, MD, PhD,kk and Rene
Wijnen, MD, PhDll

aDepartment of Epidemiology Research, Statens Serum Institut, Copenhagen and Center for Sexology Research, Department of Clinical Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark; bDepartment of Pediatric Surgery, Hôpital Necker Enfants Malades, Université Paris Descartes, Paris, France; cLithuanian Society of Paediatric Surgeons, Kaunas, Lithuania; dDepartment of Pediatrics, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Iceland; eChildren’s Surgical Forum of the Royal College of Surgeons of England, London, United Kingdom; f Polish Association of Pediatric Surgeons, Gdansk, Poland; gWorking Group for Pediatric Urology, Dutch Urological Association, Utrecht, Netherlands; hDepartments of Pediatric Urology, University Children’s Hospitals UMC Utrecht and AMC Amsterdam, Netherlands; i Austrian Society of Pediatric and Adolescent Surgery, Klagenfurt, Austria; j Paediatric Association of the Netherlands, Utrecht, Netherlands; kGerman Academy of Paediatrics and Adolescent Medicine, Berlin, Germany; l Center for Sexology Research, Department of Clinical Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark; mDepartment of Pediatrics, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark; nDepartments of Pediatric Surgery, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Iceland, and Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden; oGerman Association of Pediatricians, Cologne, Germany; pDepartment of Pediatric Surgery, Thomayer Hospital, Charles University, Prague, Czech Republic; qBritish Association of Paediatric Urologists, London, United Kingdom;  British Association of Paediatric Surgeons, London, United Kingdom; s Committee on Ethics and Children’s Rights, Swedish Paediatric Society, Stockholm, Sweden; t Ethics Committee of the Danish Medical Association, Copenhagen, Denmark; u Ethics Committee of the German Academy of Pediatrics and Adolescent Medicine, Berlin, Germany; v Finnish Association of Pediatric Surgeons, Tampere, Finland; w Department of Pediatric Surgery, Helsinki University Children’s Hospital, Helsinki, Finland; x Department of Pediatrics, IWK Health Centre, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada; y Ethics Committee of the Norwegian Medical Association, Oslo, Norway; z Estonian Society of Paediatric Surgeons, Tallinn, Estonia; aaNorwegian Paediatric Association, Tromsø, Norway; bbFinnish Medical Association, Helsinki, Finland; ccLatvian Association of Pediatric Surgeons, Riga, Latvia; ddDepartment of Pediatric Surgery, Our Lady’s Children’s Hospital, Dublin, Ireland; eeDepartment of Surgery, Odense University Hospital, Odense, Denmark; ffDepartment of Pediatric Surgery, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Iceland; ggDepartment of Pediatrics, Helsinki University Children’s Hospital, Helsinki, Finland; hhSwedish Pediatric Society, Stockholm, Sweden; iiDepartment of Pediatric Surgery, Dr. v. Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians Universität, Munich, Germany; jjCommission for Ethical Questions, German Academy of Pediatrics, Frankfurt, Germany; kkSwedish Society of Pediatric Surgery, Stockholm, Sweden; and llDutch Society of Pediatric Surgery, Rotterdam, Netherlands

Referencias disponibles en la página original: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/03/12/peds.2012-2896.full.pdf+html

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